viernes, 30 de mayo de 2008

TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, ENFERMEDAD TRO0MBOEMBÓLICA Y SHOCK

 

El bienestar de los tejidos requiere de un balance hídrico normal; las anomalías de la permeabilidad vascular o de la homeostasia pueden producir lesión incluso en el contexto de un riego sanguíneo intacto. La homeostasia hídrica normal comprende el MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LAS PAREDES VASCULARES ASÍ COMO DE LA PRESIÓN INTRAVASCULAR Y DE LA OSMOLARIDAD DENTRO DE CIERTOS LÍMITES FISIOLÓGICOS, sino, se produce extravasación de agua a los espacios intersticiales produciendo EDEMA, que cuando se localiza en las extremidades inferiores produce hinchazón, si es en los pulmones los alveolos se llenan de agua produciendo dificultad respiratoria. La homeostasis hídrica normal también significa MANTENER LA SANGRE EN ESTADO LÍQUIDO HASTA EL MOMENTO EN QUE UNA LESIÓN REQUIERE LA FORMACIÓN DE UN TROMBO. La formación de trombos en lugares inadecuados (trombosis) o la migración de los trombos (embolismo) obstruye el riego sanguíneo a los tejidos y produce muerte celular (infarto). Al contrario la incapacidad de formar trombos tras una lesión vascular produce una hemorragia, mientras que la hemorragia más extensa puede producir hipotensión (shock) y muerte.

EDEMA

El término edema significa aumento de líquido en los espacios tisulares intersticiales. Las colecciones de líquidos en las diferentes cavidades corporales se designan de forma variada como hidrotórax, hidropericardio e hidroperitoneo (ascitis). El edema grave, generalizado con hinchazón del tejido subcutáneo profundo se denomina anasarca. Debido al aumento de la permeabilidad vascular, el edema inflamatorio es un EXUDADO rico en proteínas con una densidad de 1,020. Al contrario, el edema líquido que ocurre en los trastornos hemodinámicos, es típicamente, un TRASUDADO pobre en proteínas, con una densidad inferior a 1,012.

Los efectos opuestos de la presión hidrostática vascular y de la presión osmótica coloidal del plasma son los principales factores que controlan el movimiento de líquido entre los espacios vascular e intersticial. Cualquier exceso de líquido intersticial es drenado por los linfáticos, volviendo finalmente al torrente circulatorio a través del conducto torácico. Por tanto, el edema puede ser ocasionado por:

AUMENTO DE PRESIÓN HIDROSTÁTICA, el cual puede ser LOCAL proveniente de un flujo de salida venoso alterado. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores produce edema, que queda restringido a la pierna afectada. Los AUMENTOS GENERALIZADOS de la presión venosa, con el edema sistémico resultante, ocurren más frecuentemente en la insuficiencia cardiaca congestiva que afecta a la función cardíaca del ventrículo derecho, ello también se asocia con un gasto cardíaco disminuido y, por tanto, una perfusión renal reducida. La hipoperfusión renal, a su vez, desencadena el eje renina-angiotensina-aldosterona , induciendo la retención de sodio y agua por los riñones (aldosteronismo secundario); sin embargo si el corazón insuficiente no puede aumentar el gasto cardíaco, la sobrecarga de líquido produce tan sólo un aumento de la presión venosa y, finalmente, edema.

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN OSMÓTICA DEL PLASMA que puede provenir de una pérdida excesiva o de una disminución de la síntesis de albúmina, la proteína sérica más responsable de mantener la presión osmótica coloidal. Ejemplo, en el S. nefrótico caracterizado por una pared capilar glomerular permeable y un edema generalizado. La disminución de la síntesis de albúmina ocurre en el contexto de una patología hepática difusa (ej. Cirrosis o como consecuencia de la malnutrición proteica), la presión osmótica del plasma disminuida produce un movimiento neto de líquido hacia los tejidos intersticiales y la consecuente reducción del volumen plasmático. La reducción del volumen intravascular se sigue de la hipoperfusión renal y de aldosteronismo secundario.

OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA y el linfedema consecuente son localizados; pueden provenir de una obstrucción inflamatoria o neoplásica. Por ejemple, la filariasis produce, a menudo, una fibrosis masiva de los vasos y ganglios linfáticos de la región inguinal. El edema resultante de los genitales externos y de las extremidades inferiores es tan extremo que se denomina elefantiasis. En el carcinoma de mama, la infiltración y obstrucción de los linfáticos superficiales puede producir edema de la piel suprayacente, originando la "piel de naranja".

RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA, produce un aumento de la presión hidrostática (por la expansión del líquido intravascular) y una disminución de la presión osmótica coloidal vascular. Puede ocurrir en cualquier reducción aguda de la función renal, incluyendo la glomerulonefritis y la insuficiencia renal aguda.

CORRELACIÓN CLÍNICA, el edema subcutáneo de la insuficiencia cardíaca o renal es un signo de enfermedad subyacente; sin embargo cuando es significativo puede impedir la curación de las heridas o la eliminación de una infección. El edema pulmonar, el líquido se remansa en los septos alveolares alrededor de los capilares e impide la difusión de oxígeno y también crea un ambiente favorable para la infección bacteriana. El edema cerebral, si es grave, es rápidamente mortal, el cerebro puede herniarse a través del agujero magno o comprimir la circulación vascular del tronco encefálico.

HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

Ambos indican un aumento de volumen de sangre en un tejido concreto. La HIPEREMIA es un proceso activo consecuencia de un aumento del aflujo a los tejidos por una dilatación arteriolar, como en el músculo esquelético durante el ejercicio o en los lugares de inflamación. El tejido afectado muestra un color más rojo debido a la ingurgitación de los vasos con sangre oxigenada. La CONGESTIÓN es un proceso pasivo consecuencia de un flujo de salida alterado en un tejido. Puede ocurrir sistemáticamente, como en la insuficiencia cardíaca, o ser local,  procedente de una obstrucción venosa aislada. El tejido tiene un color azul rojo (cianosis), particularmente a medida que la mayor congestión produce acumulación de hemoglobina desoxigenada en los tejidos afectados.

Habitualmente, la congestión y el edema ocurren juntos, principalmente porque la congestión del lecho capilar puede producir edema por una mayor trasudación de líquido. En la congestión establecida, denominada CONGESTIÓN PASIVA CRÓNICA, la estasis de la sangre poco oxigenada también produce hipoxia crónica, lo que puede conducir a una degeneración del parénquima celular o a la muerte, a veces con una fibrosis microscópica. La rotura capilar en estos lugares de congestión crónica también pueden causar pequeños focos de hemorragia; la destrucción y fagocitosis de los restos de hematíes puede, finalmente, producir pequeños grupos de macrófagos cargados de hemosiderina.

HEMORRAGIA

Indica extravasación de sangre debido a la rotura de los vasos. Si existe una tendencia aumentada a la hemorragia por lesión, habitualmente insignificante, en una amplia variedad de trastornos clínicos denominados colectivamente DIÁTESIS HEMORRÁGICA. La rotura de los vasos grandes casi siempre se debe a una lesión vascular, incluyendo traumatismo, aterosclerosis o erosión inflamatoria o neoplásica de la pared vascular. La hemorragia puede presentar los siguientes patrones:

HEMATOMA es la acumulación de sangre dentro de un tejido. Pueden ser insignificantes (un cardenal) o grandes, como en u hematoma retroperitoneal masivo por rotura de un aneurisma disecante de la aorta. PETEQUIAS, hemorragias diminutas de 1 a 2 mm en la piel, membranas mucosas o superficies serosas y se asocian típicamente con una presión intravascular localmente aumentada, recuentos plaquetarios bajos (trombocitopenia), función plaquetaria defectuosa (como en la uremia) o deficiencias de los factores de la coagulación. PÚRPURAS son hemorragias ligeramente mayores a 3 mm , pueden asociarse con los mismos trastornos que causan las petequias, secundarias a traumatismo, inflamación vascular (vasculitis) o aumento de la fragilidad vascular (amiloidosis). EQUÍMOSIS, son hematomas subcutáneos mayores  1-2 cm, y se ven de forma característica tras traumatismos. En  estas hemorragias locales, los eritrocitos son fagocitados y degradados por los macrófagos, posteriormente la hemoglobina (color rojo-azul) se convierte en bilirrubina (color azul-verde) y, finalmente en hemosiderina (color oro-marrón), reflejando los cambios de color característicos de un hematoma.  Hemotorax, hemopericardio, hemoperitoneo o hamartrosis (articulaciones), son grandes acumulaciones de sangre en las cavidades corporales. En ocasiones desarrollan ictericia por la degradación excesiva de los hematíes y la liberación sistémica de bilirrubina.

El significado clínico depende del volumen y ritmo del sangrado. Pérdidas mayores al 20% pueden producir un shock hemorrágico (hipovolémico). La localización es también importante, puede ser mortal si se localiza en el cerebro, produciendo un aumento de la presión intracraneal. La pérdida de hierro y la consiguiente anemia son una consideración en la pérdida sanguínea externa recurente o crónica, por ej. Úlcera péptica o sangrado menstrual.


Publicado por PATOLOGIAHAM @ 11:58
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